大(big)學生(born)醫保就醫結算問答

1．問：大(big)學生(born)基本醫療保障待遇享受的(of)起止時(hour)間是(yes)什麽？

答：大(big)學生(born)按照年度标準繳費，于(At)次年1月1日至12月31日享受本市相應的(of)居民醫保待遇，未按時(hour)繳納醫療保險費的(of)，不(No)能享受居民醫保待遇。

秋季入學的(of)新生(born)，承諾參加下一(one)年度本市居民醫保，并按規定完成參保繳費的(of)，自入學起即可享受本市居民醫保待遇。8月注冊的(of)新生(born)，經參保确認及承諾後，當年度居民醫保待遇起止時(hour)間爲(for)9月1日至當年12月31日。

2．問：持卡結算後，大(big)學生(born)享受的(of)居民醫保待遇是(yes)什麽？

答：大(big)學生(born)的(of)基本醫療保險待遇與本市居民醫保中小學生(born)保持一(one)緻。大(big)學生(born)按照年度标準繳費後，不(No)僅可以(by)享受門急診和(and)住院等基本醫療保險待遇，還可同時(hour)享受城鄉居民大(big)病保險等補充醫療保險待遇。具體爲(for)：

（1）基本醫療保險待遇。主要(want)分爲(for)門急診醫療和(and)住院醫療。

①　普通門急診醫療。校外門急診醫療繼續按照現行政策執行，具體爲(for)：大(big)學生(born)門急診發生(born)的(of)由居民醫保基金支付的(of)醫療費用(use)設置起付線300元，年累計超過起付線以(by)上(superior)的(of)部分在(exist)一(one)級醫療機構就醫的(of)，由居民醫保基金支付70%，個(indivual)人(people)自負30%；在(exist)二級醫療機構就醫的(of)，由居民醫保基金支付60%,個(indivual)人(people)自負40%；在(exist)三級醫療機構就醫的(of)，由居民醫保基金支付50%，個(indivual)人(people)自負50%。

大(big)學生(born)在(exist)已定點聯網的(of)院校内部醫療機構門診就醫，所發生(born)的(of)由居民醫保基金支付的(of)醫療費用(use)，不(No)計入起付标準由城鄉居民醫保基金支付80%，個(indivual)人(people)自負20%。

②　住院醫療。繼續按照現行政策執行，即大(big)學生(born)每次住院發生(born)的(of)由居民醫保基金支付的(of)醫療費用(use)設起付标準（一(one)級醫療機構50元、二級醫療機構100元、三級醫療機構300元），超過起付标準以(by)上(superior)的(of)部分，在(exist)一(one)級醫療機構住院的(of)，居民醫保基金支付80%，個(indivual)人(people)自負20%；在(exist)二級醫療機構住院的(of)，居民醫保基金支付75%，個(indivual)人(people)自負25%；在(exist)三級醫療機構住院的(of)，居民醫保基金支付60%，個(indivual)人(people)自負40%。

（2）補充醫療保險待遇。參加本市居民醫保的(of)大(big)學生(born)，可同時(hour)享受城鄉居民大(big)病保險待遇，待遇享受起止時(hour)間與城鄉居民醫保待遇享受起止時(hour)間一(one)緻。

保障範圍：重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、内分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癫癰伴發精神障礙、偏執性精神病）、血友病治療、再生(born)障礙性貧血治療等。

報銷比例：在(exist)本市醫保定點醫療機構發生(born)、符合本市醫保報銷範圍的(of)費用(use)，在(exist)居民醫保結算後，個(indivual)人(people)自負的(of)部分可由大(big)病保險資金再報銷60%，本市低保、低收入家庭成員再報銷65%。

居保大(big)病理賠經辦服務，由保險公司承辦。本市承辦城鄉居民大(big)病理賠的(of)保險公司有四家，分别是(yes)：中國(country)人(people)壽保險股份有限公司上(superior)海市分公司、平安養老保險股份有限公司上(superior)海分公司、中國(country)人(people)民财産保險股份有限公司上(superior)海市分公司及中國(country)太平洋人(people)壽保險有限公司上(superior)海市分公司。大(big)學生(born)罹患上(superior)述大(big)病的(of)，在(exist)居民醫保結算後，個(indivual)人(people)可在(exist)上(superior)述四家保險公司範圍内任選一(one)家保險公司申請理賠（選擇後，一(one)個(indivual)待遇享受年度内不(No)變。申請理賠的(of)材料及相關要(want)求，請咨詢選定的(of)商業保險公司。

如居保支付比例發生(born)調整，按新的(of)文件規定執行，請及時(hour)關注醫保政策動态。

3．問：大(big)學生(born)可以(by)中途參保嗎？待遇起止時(hour)間是(yes)什麽？

3、答：所謂中途參保，指自然年度中途，申請參加當年度的(of)居民醫保。大(big)學生(born)可以(by)中途參保。按照年度标準繳費後，通過各院校申報，自建賬成功後次月至當年12月31日，享受相關居民醫保待遇。

大(big)學生(born)畢業後至當年居民醫保年度結束期間（12月31日）符合其他(he)基本醫療保險參保條件，并參加其他(he)基本醫療保險的(of)，按險種轉換的(of)相關規定執行。

4．問：秋季入學的(of)新生(born)，如何參加本市居民醫保？

答：2023年秋季起，新生(born)報到(arrive)注冊後，由所在(exist)院校通過“一(one)網通辦”門戶，及時(hour)上(superior)傳報到(arrive)注冊學生(born)信息，學生(born)通過随申辦APP—居保參保确認事項，完成參保确認及承諾參加下一(one)年度居民醫保。參保确認及承諾的(of)次日，醫保部門爲(for)新生(born)建立居保賬戶（個(indivual)人(people)免繳2023年度居民醫保個(indivual)人(people)繳費部分）。每年秋季報到(arrive)注冊的(of)新生(born)，經參保确認及承諾後，當年度居民醫保待遇享受起止時(hour)間爲(for)入學之日至當年12月31日；8月報到(arrive)注冊的(of)新生(born)，經參保确認及承諾後，當年度居民醫保待遇起止時(hour)間爲(for)9月1日至當年12月31日；無法注冊随申辦的(of)學生(born)，可以(by)由院校指定人(people)員批量确認。

新生(born)“居保參保确認”事項，自下一(one)年度居民醫保集中參保繳費期開始，同步暫停。集中參保繳費期開始後，以(by)院校申報的(of)下一(one)年度參保繳費人(people)員信息爲(for)準，申報名單内的(of)學生(born)建立下一(one)年度居民醫保賬戶，享受相應居民醫保待遇。

5．問：今年剛考入本市高校，原來(Come)在(exist)上(superior)海已有居保待遇，是(yes)否還要(want)進行“居保參保确認”？

答：需要(want)進行确認，2023年秋季，報到(arrive)注冊爲(for)本市大(big)學生(born)的(of)人(people)員，如果2023年已參加本市居民醫保（少兒身份轉大(big)學生(born)身份，或普通居民身份轉大(big)學生(born)身份），也需要(want)通過随申辦-居保參保确認事項，承諾參加下一(one)年度居民醫保，醫保部門在(exist)收到(arrive)參保确認申請後，會自動轉換參保人(people)員身份。

6．問：2023年如果同時(hour)被本市兩所高等院校錄取，“居保參保确認”時(hour)，如何操作(do)？

答：理論上(superior)這(this)種情況是(yes)不(No)存在(exist)的(of)。“居保參保确認”事項以(by)院校申報的(of)“報到(arrive)注冊”名單爲(for)基礎，報到(arrive)注冊理論上(superior)隻能發生(born)在(exist)一(one)所院校。

如上(superior)述情況真實存在(exist)，通過随申辦-居保參保确認事項，申請參保确認時(hour)，會同時(hour)顯示兩所院校的(of)“報到(arrive)注冊”信息，由申請人(people)自行勾選确認，并簽訂參保承諾書。

7．問：已參加外省市基本醫療保險，可以(by)不(No)參加本市大(big)學生(born)居民醫保嗎？享受的(of)待遇有何不(No)同？

答：錄取當年，已參加外省市基本醫療保險的(of)本市大(big)學生(born)，可以(by)按本人(people)意願維持原參保關系。但在(exist)本市校内定點醫療機構，暫時(hour)無法持社會保障卡、刷醫保電子憑證直接結算無法與參加本市居民醫保的(of)大(big)學生(born)享受同等醫保待遇。

提醒：參加外省市醫保的(of)大(big)學生(born)，需辦理異地(land)備案手續在(exist)本市醫保定點醫療機構（校内定點醫療機構除外），持外省市社會保障卡或醫保電子憑證就醫，享受外省市相應的(of)醫保待遇。

8．問：大(big)學生(born)在(exist)外省市發生(born)的(of)醫療費用(use)如何結算？

答：寒暑假期間，大(big)學生(born)在(exist)外省市就診的(of)情況較多。大(big)學生(born)按規定辦理異地(land)就醫備案手續後，在(exist)外省市發生(born)的(of)醫療費用(use)可跨省直接持社會保障卡或刷醫保電子憑證結算；未實現跨省異地(land)直接結算的(of)省市，本人(people)可現金墊付後，回本市醫保經辦機構按照規定申請報銷；也可選擇線上(superior)申請，但需郵寄醫療費收據及病史等材料（以(by)線上(superior)辦理時(hour)的(of)提示爲(for)準）。

異地(land)結算，以(by)就醫地(land)目錄、參保地(land)政策爲(for)準。

9．問：大(big)學生(born)發生(born)的(of)急診費用(use)是(yes)否可以(by)申請報銷？

答：可以(by)。急診就醫發生(born)的(of)醫療費用(use)由個(indivual)人(people)現金墊付後，可在(exist)憑證開具之日起的(of)6個(indivual)月内，憑本人(people)就醫憑證、醫療費收據以(by)及相關病史資料，到(arrive)本市的(of)醫保經辦機構按照規定申請報銷。我(I)校各校區推薦的(of)醫保經辦機構如下：

10．問：報銷所需材料爲(for)哪些？

   答：報銷需要(want)帶的(of)材料：

   （1）社保卡或電子醫保憑證；

   （2）醫療費發票原件及發票明細清單；

   （3）相關病史資料；

   （4）本人(people)銀聯标記的(of)借記卡（1類卡）；

   （5）如不(No)是(yes)本人(people)，請委托人(people)帶好有效身份證件原件；

   （6）可能會根據情況要(want)其他(he)補充資料，最終以(by)醫保中心具體要(want)求爲(for)準。

11．問：大(big)學生(born)不(No)繳費可以(by)在(exist)校内醫保定點醫療機構享受大(big)學生(born)醫保待遇嗎？

答：不(No)繳費，不(No)能享受本市居保待遇。

未按規定辦理參保繳費的(of)大(big)學生(born)，在(exist)本市校内醫保定點醫療機構就醫，發生(born)的(of)醫療費用(use)，全部由個(indivual)人(people)承擔。

12．問：如何辦理異地(land)就醫備案手續？

答：可通過“國(country)家醫保服務平台”APP自助辦理異地(land)備案手續。辦理成功後，異地(land)備案立即生(born)效。具體路徑：

方式一(one)：下載“國(country)家醫保服務平台”APP-在(exist)線辦理-異地(land)備案，根據提示完成異地(land)就醫備案手續。

方式二：登錄支付寶，搜索“國(country)家醫保服務平台”小程序，按提示完成異地(land)就醫備案手續。

方式三：登錄微信，搜“國(country)家醫保局”公衆号，“微服務”中找到(arrive)“國(country)家異地(land)就醫備案”，或直接搜“國(country)家異地(land)就醫備案”小程序，按提示完成異地(land)就醫備案手續。

13．問：辦理異地(land)就醫備案手續後，再回本市就醫的(of)，是(yes)否需取消備案登記？

答：無需取消備案登記手續。

異地(land)就醫備案登記有效期内，在(exist)本市與備案地(land)醫保定點醫療機構（異地(land)醫療機構需開通異地(land)直接結算功能），均可持社會保障卡或醫保電子憑證就醫。

提醒：同時(hour)間點發生(born)兩地(land)就醫行爲(for)的(of)，會被列入重點監管範圍，需接受事後監管。

14．問：成功申領醫保電子憑證後，無法刷碼結算應該如何處理？

答：在(exist)外省市參加過基本醫療保險，外省市的(of)參保信息如姓名、證件号碼等與本市參保信息不(No)符，或人(people)員身份信息校驗不(No)通過等，在(exist)本市居民醫保參保後，可能會發生(born)參保信息無法同步至國(country)家醫保統一(one)信息平台的(of)情況。解決辦法：由院校詢轄區醫保中心，醫保經辦機構排查具體情況後處理，在(exist)此期間發生(born)的(of)醫療費用(use)以(by)零星報銷方式處理（校内醫療機構除外）。

在(exist)本市某醫療機構首次就診，網上(superior)成功預約挂号後，至定點醫療機構卻無法持醫保電子憑證就診。解決辦法：需至醫療機構挂号窗口或自助設備上(superior)進行身份信息綁定後，才能持醫保電子憑證結算。

15．問：社會保障卡與醫保電子憑證有何不(No)同？

答：醫保電子憑證是(yes)由國(country)家醫保信息服務平台統一(one)生(born)成是(yes)基于(At)醫保基礎信息庫爲(for)全體參保人(people)員生(born)成的(of)醫保身份識别電子介質。實現不(No)帶實體卡即可直接就醫結算。醫保電子憑證的(of)二維碼及條形碼均爲(for)動态碼，安全性較高。

社會保障卡作(do)爲(for)就醫的(of)實體憑證之一(one)，還具備如交通出(out)行、金融服務、旅遊觀光、待遇領取、文化體驗、社會保障等功能。具體可咨詢12345或關注“上(superior)海社保卡”微信公衆号。

從就醫層面看，兩者的(of)就診結算功能是(yes)一(one)樣的(of)。

16．問：無法申領醫保電子憑證（也稱“醫保碼”），如何就醫？

答：證件類型爲(for)身份證或港澳台居民居住證的(of)人(people)員，在(exist)正常參保後，一(one)般均可申領醫保電子憑證證件類型爲(for)護照、台胞證、僑胞證、港澳居民來(Come)往内地(land)通行證、台灣居民來(Come)往大(big)陸通行證的(of)人(people)員，在(exist)正常參保後,可能存在(exist)無法申領醫保電子憑證的(of)情況，如需就醫，可至就近的(of)醫保經辦機構申領社會保障卡（醫療保險專用(use)），俗稱“醫保卡”，不(No)是(yes)社會保障卡。可憑“醫保卡”就診。

17．問：沒有《門急診就醫記錄冊》，如何申領？不(No)申領影響就醫嗎？

答：個(indivual)人(people)可憑身份證、社會保障卡，至就近的(of)醫保經辦機構申領，立等可取。也可通過随申辦市民雲APP申領（随申辦首頁—底部—辦事—服務大(big)廳—按部門—市醫保局—辦理就醫記錄冊的(of)申領、更換、補發；或首頁搜索“辦理就醫記錄冊”，選擇辦理就醫記錄冊的(of)情形，根據提示完成申請）。

提醒：通過線上(superior)渠道申請的(of)，個(indivual)人(people)需支付快遞費用(use)。

對于(At)刷醫保電子憑證就醫結算的(of)人(people)員，不(No)申領《門急診就醫記錄冊》一(one)般不(No)會影響就醫。

18．問：大(big)學生(born)可以(by)申請納入家庭共濟網嗎？

答：享受本市居民醫保待遇的(of)大(big)學生(born)，如父母是(yes)本市職工基本醫療保險的(of)參保人(people)，且符合家庭共濟網組建人(people)條件的(of)，可以(by)由父母作(do)爲(for)組建人(people)（即出(out)資人(people)），将本市大(big)學生(born)作(do)爲(for)成員納入家庭共濟網。

家庭共濟網資金的(of)使用(use)分“共濟繳費”與“共濟支付”組建人(people)選擇“共濟繳費”的(of)，可以(by)爲(for)成員繳納居民醫保參保費；組建人(people)選擇“共濟支付”的(of)，成員可以(by)使用(use)家庭共濟資金，支付在(exist)醫保定點醫藥機構中發生(born)的(of)自負費用(use)。

有關家庭共濟網的(of)政策可撥打12393咨詢，或通過随申辦市民雲APP—搜索“共濟”，進入“醫保個(indivual)人(people)賬戶家庭共濟”專區進行了(Got it)解。

19．問：大(big)學生(born)持卡或刷碼可以(by)在(exist)本市藥店購藥嗎？

答：享受本市居民醫保待遇的(of)大(big)學生(born)，以(by)家庭共濟成員身份，由父母作(do)爲(for)家庭共濟網組建人(people)（即出(out)資人(people)），父母選擇共濟方式爲(for)“共濟支付”的(of)，大(big)學生(born)可持本人(people)的(of)社會保障卡或醫保電子憑證在(exist)本市醫保定點零售藥店購藥、購買部分指定的(of)醫用(use)耗材及器械。

就診醫療機構開具外配電子處方的(of)，大(big)學生(born)可憑醫保電子憑證在(exist)本市定點零售藥店，購買醫保電子處方上(superior)對應藥品。

20．問：本市困難大(big)學生(born)參加居保的(of)補助政策有何變化？

答：本市低保家庭大(big)學生(born)的(of)個(indivual)人(people)參保繳費及門急診起付标準繼續享受政府補助,可到(arrive)街道社區事務受理服務中心申請減免

本市重殘大(big)學生(born)的(of)個(indivual)人(people)參保繳費及門急診、住院起付标準享受政府補助。本市重殘大(big)學生(born)個(indivual)人(people)不(No)繳費。其所發生(born)的(of)門急診、住院起付标準，可到(arrive)街道社區事務受理服務中心申請減免各院校家庭經濟困難學生(born)的(of)個(indivual)人(people)參保繳費及門急診、住院起付線标準，可由各院校幫助解決。

21．問：大(big)學生(born)畢業後，參加職工醫保或居民醫保，是(yes)否需要(want)申請終止大(big)學生(born)居保待遇？如何辦理？

答：大(big)學生(born)畢業後，在(exist)本市工作(do)，參加本市職工醫保的(of)無需辦理終止大(big)學生(born)居保的(of)手續，醫保部門自動銜接職工醫保。

大(big)學畢業後，至外省市工作(do)，參加外省市職工醫保或居民醫保的(of)，可在(exist)“國(country)家醫保服務平台APP”—地(land)方專區—上(superior)海“醫保賬戶暫停申請”進行線上(superior)辦理居保賬戶暫停。

22．問：可以(by)通過哪些途徑了(Got it)解更多醫保相關政策？

答：推薦公衆号：上(superior)海發布、上(superior)海醫保、上(superior)海醫保服務推薦網站：

上(superior)海市醫療保障局官網：https：//ybi.sh.gov.cn

上(superior)海市政府“一(one)網通辦”：https：//zwdt.sh.gov.cn相關咨詢電話：

醫保咨詢服務熱線：12393（醫保政策與經辦服務）

市民服務熱線：12345